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本人参与的（竞赛名称，荣获名次/专利名称/课题名称等）于某年某月完成，现已知晓结果(或公示)，但证书未下发。因教师考核申报工作需要，提请相关部门审核报批。
本人承诺：该教学成果已适用2020年7月1日至2021年1月25日时间段，不再因证书下发后而用于下一次教师考核认定。本人愿意接受诚信调查和因失信学院作出的处理（1年之内不评A）。
附：成绩或公示截图
申请人：（可以多人）
年 月 日
